一、門診待遇
職工醫(yī)保普通門診不用選擇定點醫(yī)藥機構(gòu),可享受補助情況如下表:
1.在A級定點藥店購買甲類藥品,可以累計起付線,并可以享受門診統(tǒng)籌待遇即得到門診補助;
2.在B級定點藥店購買甲類藥品,可以累計起付線,但不能享受門診統(tǒng)籌待遇,即不能得到門診補助;
3.在C級定點藥店購藥,可以使用個人賬戶,但不累計門診統(tǒng)籌起付線;
4.在定點醫(yī)院購藥和發(fā)生的甲乙類診療項目,可以累計起付線,也可以享受門診統(tǒng)籌待遇即得到門診補助。
注:低保、特困、重度殘疾人員起付標(biāo)準(zhǔn)按750元執(zhí)行,補助比例、補助上限與70周歲以上(含70周歲)退休人員一致。
二、住院待遇
1.門檻費
醫(yī)?;鹬Ц斗戏秶鷥?nèi)的住院費用,實行起付標(biāo)準(zhǔn)、個人分段自付部分醫(yī)療費和最高支付限額的管理辦法。即:每次的住院費用先減去自費費用(醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用)和先行支付部分(乙類),再減掉起付標(biāo)準(zhǔn),然后按規(guī)定比例報銷。
(1)市內(nèi)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)療機構(gòu)1000元,二級醫(yī)療機構(gòu)500元,一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元。
(2)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減 100元,但三級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于300元,二級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于200元,一級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于100元。
(3)低保、特困、重度殘疾人員、70周歲以上退休人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行,69周歲以下退休人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的65%執(zhí)行。
2.住院報銷比例
在市內(nèi)不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金支付比例見下表:
注:需要緊急救治的急危重傷病以及門急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人,其醫(yī)療費用與住院費用合并計算。
3.年度最高支付限額
(1)職工醫(yī)保年度最高支付限額是28萬元,其中:同一統(tǒng)籌年度內(nèi),基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(含門診醫(yī)療待遇)最高支付限額為10萬元,職工大額醫(yī)療費用補助基金(含門診醫(yī)療待遇)最高支付限額為18萬元。
(2)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元(含10萬元)以下的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,大額醫(yī)療費用補助比例:在職職工補助90%;69周歲以下退休人員補助92%;70周歲以上(含70周歲)退休人員補助93%;個人自付比例分別為10%、8%、7%;
(3)10萬以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,大額醫(yī)療費用補助比例:在職職工補助95%;69周歲以下退休人員補助97%;70周歲以上(含70周歲)退休人員補助98%。